1月9日，我院介入科收治了一名腹主动脉假性动脉瘤合并左肾动脉狭窄的患者。患者张先生因腹部疼痛难忍在鹤壁市当地医院就诊，一查不得了，CTA显示腹主动脉可见一巨大假性动脉瘤，因瘤体累及重要的腹部动脉血管--肠系膜上动脉、左肾动脉，且影像图像显示右肾已萎缩，左肾动脉狭窄程度约75%。瘤体巨大，随时存在破裂出血的风险，单纯腔内覆膜支架植入则会覆盖重要腹部动脉。因手术难度大、风险高，当地医院医生建议转往上级医院进一步诊治，遂联系我院介入科主任余海彬教授，深夜通过绿色急诊通道转诊至我院就诊。
据余海彬主任介绍，腹主动脉瘤这种血管扩张性疾病发病后十分危险，破裂后死亡率极高，患者被送到医院时的死亡率高达60-90%，因此早诊断、早治疗对腹主动脉瘤非常重要。
入院后，余主任在全面了解患者病情的基础上，深知肠系膜上动脉、左肾动脉重建是手术难度所在，最终决定为患者急诊实施“3D打印辅助体外开窗+腹主动脉腔内隔绝修复术+左肾动脉球囊扩张及支架植入术”，以期达到既能治疗腹主动脉假性动脉瘤，同时保留重要分支动脉供血的目的。余主任术前一边与患者家属谈话，安抚患者及其家属的紧张情绪，一边立即通知介入手术室和介入病房值班医师、护师、技师，做好术前准备。
图1-2：术前CTA显示：腹主动脉一巨大假性动脉瘤。
图3-4：术中图像，从左至右依次为：①3D打印透明模型；②体外释放腹主动脉覆膜支架，并体外开窗；③标尺。
图5-8：术中图像，依次为：半释放覆膜大支架定位；导丝导管超选择性进入肾动脉及肠系膜上动脉分支；球囊扩张狭窄的左肾动脉；腹主动脉造影显示腹腔干、肠系膜上动脉、左肾动脉显影良好。
1月10日，余主任团队经过2个多小时微创介入手术，最终消除了假性动脉瘤，而且同时重建肠系膜上动脉，以及病人唯一的肾动脉，圆满完成手术。病人全程在局麻下手术，意识清楚，当天即正常饮食，第二天下床活动。张先生及家属非常感谢介入科全体医护人员的及时救治，让自己在最少花费情况下重获新生。
图5-9：术后第二天余海彬主任查房和病人交流
急性主动脉疾病医学知识科普
主动脉是人体最粗大的动脉，它连接着心脏和各级分支动脉，将心脏泵出的血液输送到人体的全身。常见的急性主动脉疾病包括：①典型的主动脉夹层；②主动脉壁间血肿、主动脉穿透性溃疡等不典型的主动脉夹层；③主动脉瘤；④主动脉假性动脉瘤。其发病往往伴随着动脉粥样硬化，发病的高危因素包括吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病等。
※主动脉夹层 是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜, 使中膜分离,并沿主动脉长轴方向扩展,从而造成主动脉真、假两腔分离的一种病理改变,是一种可能危及生命的灾难性主动脉疾病。
※主动脉壁间血肿 是指各种原因导致的主动脉壁内出血或主动脉壁内局限性血肿,血肿位于内膜与外膜之间,且无破口,不与主动脉管腔相通，其约急性主动脉综合征的 6%-10%。
※主动脉穿透性溃疡 是指由于主动脉壁粥样硬化斑块发生溃疡,穿透主动脉内膜,并导致主动脉壁中层内血肿形成，其占急性主动脉综合征的2.3%-7.6%。主动脉穿透性溃疡可进展为主动脉壁间血肿、主动脉夹层、主动脉假性动脉瘤,甚至主动脉破裂。
※主动脉瘤 由于各种疾病造成主动脉壁正常结构的损害,尤其是承受压力和维持大动脉功能的弹力纤维层的破坏和变弱,主动脉在血流压力的作用下发生局限性或节段性扩张及膨大,即可形成。本病自然预后凶险,一旦确诊,须进行积极有效的介入或外科治疗。
※主动脉假性动脉瘤 则是主动脉瘤中的一种特殊类型,瘤壁无主动脉壁的全层结构,仅有内膜面覆盖的纤维结缔组织。其具有不能自愈、可不断增大的特性,及其随时可引起的血栓栓塞、破裂出血、皮肤及皮下组织坏死、压迫周边神经组织,严重者甚至危及生命,一经发现、确认后应立即采取有效措施施救。
以上主动脉疾病都可能引起主动脉破裂，一旦破裂，患者往往因失血性休克失去抢救机会,短时间内即可死亡。
介入术前进行计算机断层血管成像(CTA)检查，通过三维重建可完美提供主动脉腔内图像、破口位置、内脏动脉受累情况等,对于制订介入手术方案有重要意义。
主动脉腔内修复术通过覆膜支架封堵主动脉病变破口,促进假性动脉瘤体内血栓形成,稳定主动脉,避免主动脉进一步撕裂或破裂，从而改善患者胸腹疼痛的症状。若病变破口或瘤体累及内脏较大的分支血管(如腹腔干、肠系膜上动脉、左右肾动脉)，体外开窗技术的运用既可保留重要的分支血管，避免内脏缺血，又可封堵病变破口或瘤体，达到治愈的效果。
腔内修复术作为新兴的微创介入治疗之一，与传统开放外科手术相比创伤明显减小,术后并发症发生率较低，患者术后恢复快。该例介入手术在局麻下即可完成，术后第二天患者腹痛症状完全消失，即可下床活动。
（供稿/介入科）
