随着二胎、三胎政策的推进和胚胎移植术的应用，宫内合并宫外孕在临床上的发生概率逐年上升，这种情况一般都发生在早孕期。因此，大部分接受了胚胎移植手术的孕妈妈会认为过了三个月就高枕无忧。可是，在临床上还是会有一些善于隐藏的“宫外孕”让人措手不及。
张女士今年28岁了，在接受胚胎移植术后，因早孕阴道出血就诊。出院前复查彩超时，发现左附件区一个小包块。孕妇移植2枚胚胎，有合并宫外孕的风险，医生交代其一定要定期复查彩超观察附件包块发展情况。
孕9周时，张女士再次复查发现左附件包块较前增大了，但未发现胎心搏动，盆腹腔也没有积液。医生考虑到张女士妊娠不易，附件区包块不能完全确定为宫外孕，宫内胎儿发育良好，不能盲目采取治疗。医生只能反复与张女士强调定期彩超检查，一旦有腹痛及时就诊。
孕13周时，张女士出现轻微腹痛。想到医生之前的反复提醒，她当机立断在急诊做了彩超。检查提示盆腹腔多发积液，血红蛋白呈下降趋势，考虑宫外孕破裂。医院及时为张女士开通了绿色通道，成功实施了手术，术后经过积极保胎，在医护人员精心呵护下，患者3天后康复出院，宫内胎儿发育良好。
专家诊断
复合妊娠（heterotopic pregnancy，HP）指同时发生在2个或以上种植部位的妊娠，包括宫内外复合妊娠、双侧输卵管同时妊娠、输卵管合并卵巢妊娠等，其中以宫内外复合妊娠最常见。宫内外复合妊娠在自然受孕的女性当中是很少见的，发病率约为1/30000。随着辅助生殖技术的广泛应用，其发生率逐年上升。宫内外复合妊娠早期诊断困难，尤其在发生破裂之前，缺乏特异性症状，多数患者早期无症状。最典型临床表现通常具有以下四联征：腹痛、附件包块、腹膜刺激征、子宫增大。超声是宫内外复合妊娠的主要诊断方法，尤其对于辅助生殖技术、促排卵后受孕、人流或自然流产进行诊刮后HCG持续不降或升高、子宫明确大于停经天数等尤其要加强监测。
治疗处方
宫内外复合妊娠治疗方式的选择主要取决于宫内妊娠情况以及患者保留宫内妊娠的意愿。对于强烈保胎者，其治疗的难点在于治疗异位妊娠的同时维持正常的宫内妊娠以获得良好的妊娠结局，并保护患者的生育力。具体的措施根据患者的生命体征、孕囊的部位和大小等多方面因素综合考虑，包括期待治疗、保守治疗、手术治疗以及少见的治疗方式。若保守治疗无效或有腹腔内出血或宫外包块诊断不明确时，需进行手术治疗。常见手术方式包括开腹手术和腹腔镜手术。
预防保健
宫内孕合并宫外孕是临床上比较少见的复合妊娠，容易漏诊。孕妈妈们要提高警惕，除了做好超声检查，也要关注自身情况。所有接受促排卵治疗的不孕患者，包括试管婴儿治疗的妇女，在血或尿HCG检测确定妊娠后，出现阴道流血或腹痛，不要盲目保胎治疗，应及时到医院检查。
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（供稿/邵文嘉）
