今年52岁的李大姐，发现肌瘤已有10余年，刚开始肌瘤像红枣那么大，加上没有任何症状，也没引起她的重视，偶尔想起来就复查一下彩超看看。4年前她开始出现月经量增多的情况，复查彩超显示子宫肌瘤已长到拳头大小了，她听说子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤，绝经后会萎缩的，就告诉自己没什么大不了的，熬熬就过去了。2年后她绝经了，那时候她在想，终于可以不用担心肌瘤啦！
就在2个月前，她觉得腹部隐痛，刚开始还可以忍受，就没太在意，可是这种症状越来越重，她有点紧张了，就去县医院做彩超，结果发现自己绝经前拳头大小的肌瘤变成了9cm，已经跟新生儿头差不多大小了，而且彩超提示肌瘤回声不均匀，血流还很丰富，医生建议她赶紧转到上级医院就诊。
于是，李大姐经多方问诊后，辗转来到我院妇科一病区住院接受治疗。王武亮、赵虎教授团队为她详细做了体格检查，复查了子宫附件彩超，并进行了盆腔磁共振评估。“绝经后肌瘤增大”，合并“腹痛”，彩超提示“肌瘤血流信号丰富”，磁共振增强可见”肌瘤区域信号混杂，局部强化明显”，这些特点都在提示患者的肌瘤很有可能已不再是良性肿瘤了，高度可疑子宫肌瘤恶变。但是影像学仅为辅助检查，手术后的病理才是诊断疾病良恶性的“金标准”。
术前王武亮、赵虎教授团队全面评估了患者李大姐的情况：52岁，已绝经，无内科合并症，肿瘤较大并高度可疑恶性，最后为她制定了手术方案——开腹子宫全切+双附件切除，术中肌瘤送快速病理进一步明确诊断。开腹手术可避免微创手术取瘤时旋切引起恶性肿瘤播散的风险，子宫全切可以完整切除肌瘤，避免肌瘤剥除过程中的肿瘤细胞的播散，即便为良性肿瘤也不用担心日后肌瘤复发的问题，患者已绝经，可考虑切除双侧卵巢。正当治疗团队正为制定的手术方案感到满意并准备进一步完善的时候，李老师非常焦虑：“你能确定我的瘤子就是恶性的吗？你们怎么动不动就要切人家的子宫啊？卵巢没毛病，为啥要切除我的卵巢，你们该不会是想多收取手术费吧...“治疗团队耐心地为她解释：现在能100%确定瘤子就是恶性的，如果术中先行肌瘤剥除，过程中难免会有肿瘤细胞播散，如果肌瘤真的为恶性，后果就会很严重。肿瘤那么大，即使术中送快速病理，也有术中快速与术后病理不符合的情况，如果保留卵巢，万一术后病理为恶性，她还要面临二次手术。当然，即便病理是良性，她已绝经，卵巢切除后还可以避免日后卵巢发生病变需再次手术。综合考虑，利大于弊，益处更多。晓之以情，动之以理，最终李大姐同意子宫切除但仍不愿切除自己的卵巢，治疗团队也充分尊重患者的意愿。
第二天，手术如期举行，当切下来的子宫被剖开来看的时候，边界不清、质地糟脆、局部出血......病例结果证实了判断：低级别子宫内膜间质肉瘤，确实是恶性的。惋惜同时，手术团队立刻与家属沟通，术中同时切除了双侧卵巢。
专家科普
好好的子宫肌瘤，怎么在绝经后又长大了呢？
子宫肌瘤是女性最常见的妇科良性肿瘤，发生率约25%-30%，但恶变率极低，仅为0.4-0.8%。中华医学会关于子宫肌瘤诊治指南中提到，肌瘤≥4cm，伴随贫血、月经量大、出现压迫症状，绝经后未行性激素补充治疗但肌瘤仍生长者需要治疗。围绝经期，肌瘤小于4cm或无症状，可定期观察。
一般认为，子宫肌瘤的生长依赖于性激素，绝经之后，女性的激素水平明显下降，绝大部分肌瘤会萎缩。但是临床观察，有一部分女性在绝经后，原有的子宫肌瘤仍会变大，甚至会长出新的子宫肌瘤。这到底是什么原因呢？
一方面，绝经后数年，有些妇女的卵巢尚未完全停止分泌激素，体内激素水平可有一定程度的波动。另一方面，有些女性为了使自己能够保持年轻、健康，会服用一些保健品，如蜂王浆、雪蛤、紫河车制品等，这些所谓的能留住青春的保健品都含有一定量的雌激素，特别是一些劣质的保健品雌激素的含量会更高。如长期食用，会刺激子宫肌瘤的生长，甚至导致其他恶性肿瘤如乳腺癌、子宫内膜癌的发生。所以，如果绝经后需要使用保健品或激素替代治疗，一定要在专业医师指导下服用，并定期检查，避免不良事件发生。
虽然子宫肌瘤恶变率较低，但因子宫肌瘤总体发病率非常高，临床上子宫肌瘤恶变的女性并不少见。绝经后仍应重视子宫肌瘤的发展，特别是肌瘤较大者（直径4～5cm），应定期行B超及妇科检查；对子宫肌瘤增大或不萎缩并伴有阴道流血、腹痛、尿频等临床症状者应早期诊断，及时治疗，以防止延误治疗而发生恶变。还有些绝经前肌瘤就比较大，生长速度比较快或者血流相对丰富的肌瘤，就不要想当然等绝经了，该处理还是要及时处理，熬到最后，也许等来的不是肌瘤萎缩，是恶变！
（供稿/妇科一病区 方莹）
